Quemaduras eléctricas

Las quemaduras eléctricas incluyendo aquellas causadas por corrientes eléctricas y relámpagos pueden causar daños severos no solo a los tejidos blandos sino a la totalidad del cuerpo.

La energía eléctrica siempre intentará fluir hacia la tierra, y mientras la energía entra al cuerpo buscará un camino de menor resistencia para salir de él. Todos los tejidos entre la entrada y la salida de la corriente estarán potencialmente lesionados debido al calor extremo que produce la resistencia de las estructuras corporales a la electricidad.

Mas aún, debido a que el cuerpo, especialmente el corazón, produce su propia energía eléctrica de sus reacciones químicas, las lesiones eléctricas pueden alterar  todas esas funciones, causando latidos cardíacos irregulares e incluso paro cardíaco.

La seguridad de la escena es crucial en las lesiones por quemaduras eléctricas debido a la naturaleza extremadamente peligrosa de la fuente eléctrica. Siempre asuma que la fuente eléctrica está cargada a menos que la fuente de poder ha sido completamente inhabilitada. Nunca intente rescatar una víctima aun en contacto con la fuente eléctrica a menos que Usted está debidamente entrenado para hacerlo y el equipo necesario esté disponible.

Cuando trate las lesiones por quemaduras eléctricas:

·      Nunca intente remover aun paciente de una fuente eléctrica a menos que esté entrenado y equipado para hacerlo.

-  Nunca toque aun paciente que aun está en contacto con la fuente eléctrica.

-   Administre oxigeno por medio de una mascarilla no recirculante a 15 lpm o proporcione ventilación a presión positiva con oxigeno suplementario si es necesario.

- Monitorice al paciente por un probable paro cardiaco. Esté preparado para aplicar la R.C.P. y colocar el desfibrilador automático externo en cuanto sea posible.

- Evalúe al paciente en busca de sensibilidad muscular con o sin contracturas y cualquier actividad convulsiva.

-  Siempre evalúe y busque una lesión de entrada y salida por quemadura eléctrica. Todos los tejidos entre los anteriores se sospecha que están lesionados aunque no estén visibles. El cuidado médico de emergencia para lesiones de entrada y salida son los mismos que para otras quemaduras térmicas.

- Transporte al paciente lo antes posible. La mayoría de las lesiones por quemaduras tendrán un inicio lento y el tejido subyacente o el daño orgánico no puede ser rápidamente aparente. En estos pacientes debe asumirse que tienen lesiones criticas, aun si las quemaduras aparentan ser insignificantes.

Lesiones por corriente eléctrica

La electricidad daña los tejidos al transformarse en energía térmica. El daño tisular no ocurre únicamente en el lugar de contacto con la piel, sino que puede abarcar a tejidos u órganos subyacentes a la zona de entrada o de salida de la corriente. El grado de lesión tisular depende de varios factores:

1. Intensidad de la corriente (en amperios), la cual, a su vez, depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso de la corriente (Intensidad = voltaje/resistencia). Habrá más daño a mayor voltaje y menor resistencia. Las lesiones más severas se producen por corrientes de alto voltaje (mayor de 1000 voltios), pero una descarga “doméstica” con una corriente alterna de 110 voltios, puede ser  mortal. La resistencia de los tejidos es variable, teniendo mayor resistencia en el siguiente orden de mayor a menor: hueso, tendones, piel seca, piel mojada, musculo y tejido nervioso.

2. Trayecto de la corriente a través del cuerpo: si se pueden identificar los puntos de entrada y de salida (donde hallaremos carbonización de la piel, denominada necrosis coagulativa), se puede sospechar el pronóstico y la gravedad del proceso valorando los tejidos que han podido ser dañados por la corriente. Recordemos que los tejidos más superficiales se enfriarán antes que los profundos, por los que el calentamiento puede ocasionar lesiones más graves. En general, son peores los trayectos “horizontales” (por ejemplo, brazo-brazo), que los verticales (como hombro-pierna). 

3. Duración del contacto con la corriente; a mayor tiempo de exposición, peores consecuencias. Tengamos además en cuenta otra consideración: la corriente alterna suele producir más daños que la corriente continua. 

NOTA: El rayo constituye un caso especial: puede originar descargas de hasta 100.000.000 de voltios, con una energía de hasta 200.000 amperios. Es corriente directa, y suele producir mínimas quemaduras superficiales con patrón en forma de araña o arborescente y sin alteraciones metabólicas; sin embargo, es habitual la asistolia.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones por electricidad poseen algunas peculiaridades que las diferencian de meras quemaduras, y que hay que recordar y tener en cuenta. Las lesiones cutáneas engañosamente pequeñas, pueden quedar superpuestas a amplias zonas de músculo y otros tejidos desvitalizados y necrosados que pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir una insuficiencia renal aguda (IRA) e hiperpotasemia si no se mantiene una adecuada diuresis. Son frecuentes, así mismo, los síndromes compartimentales por edema muscular.

La causa más frecuente de muerte inmediata es la parada cardiaca por asistolia o fibrilación ventricular. Puede haber parada respiratoria primaria por el paso de corriente a través del cerebro, o por tetanización de los músculos respiratorios. En el primer caso es frecuente el  estado de coma, y puede desarrollarse edema cerebral en las horas o días siguientes.

Complicaciones según la afectación de los siguientes aparatos o sistemas.

Sistema circulatorio (corazón): Fibrilación ventricular (alto voltaje), o asistolia (rayo), o arritmias, incluyendo bradiarritmias; vasos sanguíneos: Obstrucción vascular con necrosis secundaria, sangre: hemólisis.

Sistema respiratorio: paro respiratorio, edema orofaríngeo que puede ocasionar asfixia, contusión pulmonar.

Sistema nervioso central; pérdida de conocimiento, desorientación, cefalea persistente, edema cerebral, convulsiones, hemorragia crebral o subaracnoidea.

Sistema nervioso periférico: lesiones medulares, neuropatía periférica, distrofia simpática refleja.

Sistema locomotor (músculo): necrosis muscular con mioglobinuria, síndrome compartimental.

En huesos: fracturas; luxaciones; lesiones vertebrales.

Sistema digestivo: dilatación gástrica, vómitos, hemorragia digestiva, úlceras de yeyuno e ileon.

Sistema urinario: necrosis tubular renal por mio o hemoglobinuria.

Tambien se producen complicaciones metabólicas: acidosis metabólica, hiperpotasemia por necrosis muscular.

Tratamiento

La primera medida prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la víctima, separándola de la corriente eléctrica con precaución de no tocar el conductor: cortar antes la corriente, utilizar si es posible guantes fuertes de goma o un objeto no conductor.

1. Actitud en el lugar del accidente

Si hay paro cardiorrespiratorio han de iniciarse las maniobras de reanimación en el lugar del accidente mediante reanimación cardio-pulmonar básica (RCP), o avanzada si se dispone, hasta que la víctima se recupere, incluyendo por tanto, durante el trayecto al hospital más cercano en la abulancia. Se recomienda prolongar los intentos de reanimación en parada cardiaca post-descarga eléctrica, ya que se ha podido reanimar a los pacientes después de 4 horas de parada. La midriasis en estos casos carece, por tanto, de carácter diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que los músculos respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen periférico por parálisis muscular.

2. Actitud durante el traslado

Bien durante el traslado, o bien durante la espera de la ambulancia, si se dispone de medios para ello, se ha de prestar atención a los siguientes aspectos: 

1. Como ya se ha comentado, es frecuente que la víctima entre el ritmo cardiaco de fibrilación ventricular, por lo que la monitorización ha de ser inmediata, y se seguirá de la actuación por protocolos estandar.

2. La vía aérea ha de estar permeable. Para ello y para prevenir la aspiración pulmonar, se aconseja la intubación traqueal precoz.

3. Se han de buscar los puntos de entrada y de salida de la lesión, para establecer una estimación de los tejidos dañados.

4. De forma rutinaria se aconseja administrar manitol 20% 1-2 gr/kg de peso, para prevenir la mio o hemoglobinuria, salvo en los casos de lesión por rayo.

5. Se abrigará el paciente para evitar la hipotemia.

6. En caso de presentar convulsiones, se aconseja la administración intravenosa de  diacepan, de 3 a 10 mg.

Electrocutado

Reflexiona sobre la importancia del análisis de la escena para actuar, evitar la visión de túnel. Recuerda,primero yo, después yo y finalmente yo.

Quemaduras por electricidad

Quemadura con ácidos

Describe el tipo de quemaduras y sus características.

Ácidos y sustancias corrosivas

Quemaduras por sustancias químicas

https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-QUEMADURAS-QUIMICAS-8Enero-2013.pdf

Quemaduras por inhalación

Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Un tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan lesión por inhalación. Esta incrementa hasta un 20% la mortalidad de los quemados, siendo un factor pronóstico de tanto o mayor peso como la edad o extensión de la quemadura. La lesión por inhalación se asocia además a una importante morbilidad, constituyendo el principal motivo de ventilación mecánica el paciente quemado.

Es esencial considerar la lesión por inhalación en cualquier víctima rescatada de un incendio, particularmente si hay alteración del nivel de conciencia o presenta quemaduras faciales.

Los datos que deben hacernos sospechar lesión por inhalación son: 1- Historia clínica con evidencia de exposición: entorno cerrado, atrapamiento, pérdida de conciencia, conocimiento de los combustibles o tóxicos presentes; 2-Signos y síntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, expectoración de cilindros bronquiales, dificultad respiratoria (la mayoría de estos signos son tardíos, pudiendo tardar horas en

aparecer); 3-Quemaduras cervico-faciales (ausentes en más de un 20% de pacientes con lesión por inhalación) u orofaríngeas, vibrisas chamuscadas, irritación conjuntival; quemaduras cutáneas muy extensas; y 4- Esputos carbonáceos, los cuales están presentes en más de un tercio de pacientes con lesión por inhalación, pudiendo persistir hasta 2 semanas.

Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronología y mecanismos fisiopatológicos. Así, podemos encontrar, lesión térmica de la vía aérea, lesión química pulmonar por tóxicos inhalados, restricción pulmonar por disminución de la distensibilidad de la pared torácica secundaria a la quemadura, toxicidad sistémica por la inhalación de tóxicos liberados durante la combustión, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. 

La lesión térmica de la vía aérea produce inflamación y edema en cara, orofaringe y laringe (especialmente en cuerdas vocales), induciendo laringoespasmo e incrementando la producción de secreciones. Estas lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas, y pueden ser asintomáticas hasta generar un estrechamiento crítico de la vía aérea. La asociación con quemaduras en cara-cuello y con reposición agresiva de fluidos por quemaduras extensas en otras áreas favorece la formación de edema y distorsiona la anatomía de la zona, incrementando notablemente el riesgo de obstrucción de la vía aérea que se produce hasta en un 30% de los pacientes. La inhalación de gases tóxicos hidrosolubles también favorece el edema en vías altas. La insuficiencia respiratoria como consecuencia de la inhalación de humo, gases tóxicos y calor es la principal causa de mortalidad en las víctimas de incendio afectando a más de un 50% de los mismos.

Mecanismos de la lesión respiratoria

Los mecanismos intrínsecos que producen la lesión respiratoria son: 1. Asfixiantes físicos 2. Asfixiantes químicos 3. Gases irritantes 4. Inhalación de humo El aire inspirado en un incendio posee un contenido de oxígeno bajo porque éste se consume durante la combustión. La exposición del paciente a este ambiente hipóxico puede provocar disfunciones orgánicas graves al nivel de cerebro y miocardio. El consumo de oxígeno ambiental se asocia a la producción de CO, el cual por su preferencia con la hemoglobina se fija a la misma (200 veces más fácil que el oxígeno). Si la exposición se prolonga el CO puede saturar las células y fijarse al sistema citocromo-oxidasa, produciendo alteraciones mitocondriales muy serias y bloqueando la respiración celular. La termodesintegración de productos naturales pero sobre todo los sintéticos producen gases tóxicos, a menudo letales para la vida. Estos mecanismos actúan de forma conjunta, frecuentemente dos, tres o más, lo que hace que la lesión resultante sea grave y compleja, dependiendo esto del tiempo de exposición a cada uno de ellos y el estado premórbido del paciente. A pesar de la conjunción de estos factores iremos pormenorizando cada uno de ellos para la mejor comprensión de sus mecanismos de acción.

1. Asfixiantes físicos: Son aquellos gases que enrarecen el ambiente al producirse la combustión inicial, como son el dióxido de carbono, nitrógeno, metano, etano, 6 etc. Estos gases desplazan el oxígeno ambiental, lo que agrava la situación hipóxica por el consumo de oxígeno en sí, debido a la combustión. 2. Asfixiantes químicos: Se reconocen fundamentalmente tres de ellos: el monóxido de carbono, el ácido cianhídrico, el que a menudo coexiste con el envenenamiento por monóxido de carbono y por último el ácido sulfhídrico, el cual puede producir tanto lesiones locales en el tractus respiratorio, como lesiones sistémicas al difundirse. Los asfixiantes químicos combinan en sí dos efectos letales para el individuo, la hipoxia grave, por la competitividad del monóxido de carbono y verdaderos envenenamiento por cianuro, lo que hace aún más grave sus consecuencias. 3. Gases irritantes: Este grupo lo constituyen una serie de gases patógenos que al igual que los factores anteriores, lesionan localmente las mucosas expuestas a ellos. La aparición de los mismos depende de la fuente que combustiona y que se libera en el propio incendio. En este grupo se reconocen: el cloro, el amoníaco, el fosfógeno, dióxido de nitrógeno, el ozono, etc. ; que en dependencia de su hidrosolubilidad pueden producir desde irritación ocular y de la vía respiratoria alta, hasta broncoespasmo y edema agudo del pulmón no cardiogénico. 4. Inhalación de humo: Es frecuente en víctimas de incendio donde combustión en derivados del plástico en cualquiera de sus formas o también en accidentes automovilísticos complejos. La inhalación de humo, a menudo se asocia tanto con el envenenamiento por monóxido de carbono, como por la injuria que produce el ácido cianhídrico; lo que puede traer un cuadro tan grave que si no se rescata rápidamente la víctima, puede morir en el propio escenario del accidente. La inhalación de humo produce daño directo sobre las vías respiratorias por la inhalación de partículas calientes que en dependencia de su tamaño, lesionarán cada vez más profundamente este órgano. Se reconoce también la inhalación de ácidos volátiles que al enfriarse, producen verdaderas lesiones directas sobre la mucosa bronquial, pérdida de la función ciliar y arrastramiento de la sustancia surfactante.

Atención prehospitalaria.

Comprende desde la protección del personal que va a participar en el rescate de la víctima, incluido el personal sanitario, hasta el traslado definitivo del paciente al hospital. En esta etapa se distinguen por su importancia los siguientes pasos: Retirar a la víctima de la fuente tóxica y apagar tejidos que puedan estar combustionando todavía. Garantizar la permeabilidad de la vía aérea. Comenzar a administrar oxígeno al 100% con mascarilla y reservorio, si fuera necesario realizar entubación endotraqueal, reanimación cardiopulmonar si el estado del paciente lo exige, identificar el tóxico, traslado inmediato al hospital.

Inflamación aguda

Esto también ocurre en las quemaduras.

Criterios de traslado a una unidad de quemados según la Asociación de Quemados Americana

La Asociación de Quemados Americana (ABA) ha establecido unos criterios de gravedad para decidir el traslado a una unidad especializada. En base a estos puntos, hemos elaborado una guía para orientar a los profesionales de la emergencia médica y de los centros hospitalarios, aunque siempre será el profesional implicado el que, en última instancia, deberá decidir. 

Consideramos que deberían derivarse a una unidad  de quemados los siguientes afectados: cualquier paciente con quemaduras de segundo y tercer grado > 15 %;  niños < 10 años o adultos > 50 años con quemaduras de segundo y tercer grado > 10 %; quemaduras de tercer grado 5 %, independientemente

de la edad del afectado; quemaduras de segundo y tercer grado (independientemente de su extensión) que afecten a áreas importantes desde un punto  

de vista funcional y/o estético: cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores; todas las quemaduras circulares; todas las quemaduras eléctricas, incluido el fogonazo; todas las quemaduras químicas; quemaduras con inhalación de humos; quemaduras con traumatismo asociado; lesiones menores en pacientes con patología de base que pueda afectar negativamente a la evolución y al tratamiento de la quemadura; hospitales sin personal o equipamiento calificado para el cuidado de niños quemados críticos.

Atención inicial de las quemaduras

La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar, su prioridad será identificar a las víctimas, así como garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda procederse a la atención sanitaria por parte del personal desplazado. De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales. En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada, evitando, de este modo, una lesión mayor; así como todos los anillos, relojes, joyería y cinturones, ya que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.

A nivel local, actuaremos enfriando la zona quemada con lo que dispongamos en el momento; puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles. El rápido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente podría provocar hipotermia con fibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoy en día, los servicios de emergencia utilicen, preferentemente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos utilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel o provocar hipotermia.

En caso de que el mecanismo sea un agente químico, además de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigación con agua de forma continua sobre el área afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes contra los agentes químicos debido a la generación de calor, lo cual puede generar un mayor daño tisular. Sólo está indicado, en caso de disponer, el uso de productos anfóteros como Diphoterine®. Si nos hallamos ante una víctima por corriente eléctrica, debemos desconectar dicha corriente para retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algún material que no sea conductor con el objetivo mencionado de separarla de la fuente. 

Con el fin de sistematizar, dividiremos la atención médica inicial del quemado en: valoración primaria y valoración secundaria.

La valoración médica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que puede haber causado también otro tipo de lesiones tan importantes o más, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuación pasa por identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicación del llamado ABC de la reanimación, asegurando una vía aérea permeable y garantizando una adecuada función ventilatoria y cardiocirculatoria. La exposición a gases calientes y humo procedente de la combustión de diferentes materiales puede dañar el tracto respiratorio. Esto podría derivar en la formación de un edema que llegara a obstruir la vía aérea. Inicialmente, se debe administrar oxígeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucción de las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectación

de las mismas por humo o gases, se debe monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio. La intubación endotraqueal se debe hacer antes de que el edema oblitere la vía aérea.

Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de la frecuencia respiratoria, quemaduras torácicas circunferenciales de espesor total son algunos de los síntomas que nos harán sospechar que hay afectación de la vía aérea. 

La presión arterial no es el mejor método para monitorizar un paciente con quemaduras extensas debido a los cambios fisiopatológicos que acompañan estas lesiones. El control del pulso nos puede ayudar más en la monitorización de la resucitación hídrica. Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosión o accidente de tráfico, hemos de tener presente la posibilidad de lesiones a nivel de la médula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilización cervical y a la estabilización de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades.

En la valoración médica secundaria, una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rápida anamnesis y una exploración física más pormenorizada para acabar de identificar el resto de traumatismos y de patologías de base asociadas. Se colocará una vía endovenosa por la cual se administrarán líquidos, preferentemente Ringer Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto y 250 ml/hora en niños de cinco años en adelante; en menores de esta edad no se recomiendan vías endovenosas. Esta vía también nos permitirá la administración de analgésicos a dosis suficientes para controlar el dolor. Se evitará la administración vía intramuscular o subcutánea por la impredecible absorción. Asimismo, evitaremos administrar antibióticos. Es entonces cuando debemos valorar las quemaduras (localización, profundidad y extensión) y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su traslado con garantías.

A nivel local, sólo se requerirá proteger las heridas del entorno con un vendaje o sábana térmica. Hoy en día, los hidrogeles cumplen, perfectamente, esta función; además, proporcionan enfriamiento de la herida, alivio del dolor, así como una reducción de la pérdida de calor durante el transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apósitos que, posteriormente, puedan dificultar la valoración de las quemaduras.

Además de la extensión, localización y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se está versado en el tema) debemos valorar otros factores pronóstico como son: la edad del paciente, las áreas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base, la presencia de traumatismos asociados y, por su puesto, la causa de la quemadura.

Cuando existen múltiples víctimas, el caos puede dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage o de selección, con el fin de optimizar recursos y poder asegurar a cada lesionado el tratamiento más adecuado. 

Fisiopatología de las quemaduras.

Fisiopatología local

El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la membrana plasmática. La temperatura y la duración del contacto tienen un efecto sinérgico tal que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de exposición a 69 ºC o tras una hora a 45 ºC. Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesión y pierde severidad conforme se aleja. Así, la descripción de Jackson en 1953 de tres áreas concéntricas sigue vigente hoy en día. Se puede distinguir, por tanto: el área central o de coagulación (donde no hay células viables) y alrededor de la misma el área de estasis (caracterizada por una mezcla de células viables y no viables, alteraciones en la microcirculación con fenómenos de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina, microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia. Esta segunda área representa, por tanto, la «zona de riesgo» y puede evolucionar hacia la necrosis si se produce hipoperfusión, desecación, edema e infección. Con un adecuado manejo local de la herida, estos cambios pueden ser reversibles; si bien, en el gran quemado, deberíamos añadir una correcta reposición hidroelectrolítica y una modulación de la respuesta inflamatoria y metabólica.

La zona más periférica es el área de hiperemia. Se caracteriza por presentar un daño celular mínimo, con células viables y fenómenos de vasodilatación debidos a la acción de los mediadores locales de la inflamación. Los tejidos de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusión severa o infecciones.

Tras este repaso de la fisiopatología local, se ha de valorar más, si cabe, el adecuado manejo de las quemaduras y heridas en general, con el fin de evitar una evolución local tórpida.
Se generan tres zonas de afectación tras una quemadura: Zona de hiperemia, zona de necrosis y zona de estasis vascular.

Fisiopatología sistémica

La quemadura es un traumatismo que produce una lesión por energía en diversas áreas anatómicas con mayor o menor repercusión sistémica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y otras a nivel sistémico cuando la superficie afectada es superior al 25-30 % de la superficie corporal total, independientemente de la profundidad de la misma. Veremos una alteración de los fluidos y electrolitos, cambios metabólicos, contaminación bacteriana de los tejidos y, finalmente, complicaciones de órganos vitales.

Hoy en día, está plenamente reconocido que el shock posquemadura es un complejo proceso de disfunción cardiovascular que no es fácil o completamente reparado por la reposición de líquidos. La lesión tisular genera una respuesta inflamatoria e hipermetabólica generalizada, se producen cambios antigénicos con hiperproducción de mediadores químicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bradiquinina, etc.), así como activación de leucocitos. Además, algunas hormonas y otros factores mediadores de la función cardiovascular (adrenalina, noradrenalina, vasopresina, etc.) están elevados tras la quemadura. Ante esto sólo hay dos posibilidades: la regeneración del proceso o la evolución hacia el fallo multiorgánico. En el paciente quemado, la fuente de todas estas alteraciones es la propia quemadura; por tanto, la escisión temprana de la misma conllevará una mejora de la supervivencia y una disminución de la morbilidad. 

Se distinguen tres procesos en la fisiopatología de las quemaduras: shock posquemadura, respuesta inflamatoria, respuesta hipermetabólica.

Shock posquemadura.

Inicialmente, tendremos la fase hipodinámica. La quemadura provoca extravasación de plasma en sí misma, así como en los tejidos circundantes, lo cual conllevará una serie de cambios hemodinámicos que incluirán: disminución del gasto cardíaco, del volumen plasmático, de la diuresis, del flujo periférico y de la liberación de oxigeno; así como aumento de la resistencia vascular sistémica. El tratamiento inicial, al igual que en otros shock hipovolémicos, será la rápida restauración del volumen vascular y la preservación de la perfusión tisular, con el fin de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar adecuadamente la fase hipodinámica, pasaríamos a la fase hiperdinámica donde nos encontraríamos con una gran disminución de la resistencia vascular sistémica, lo que comportaría una inhabilidad patológica de responder con vasoconstricción a la hipovolemia, así como un gran aumento del gasto energético, acompañado de una disminución de la inmunidad. Todo ello, a su vez, provocará un gran aumento del gasto cardíaco con un ligero incremento de la diuresis. El edema juega un papel fundamental en este proceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a más del 25 % de la superficie corporal total y su formación sigue un patrón bifásico: un inmediato y rápido aumento del contenido de agua (70-80 %) en el tejido quemado y un incremento gradual en todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su nivel máximo a las 24-48 horas postquemadura.

Es importante destacar, también, el edema intracelular que se produce por la alteración de la membrana celular con cambios en el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los potenciales de membrana se asocia con un aumento intracelular del sodio y una disfunción orgánica. En resumen, podemos indicar que las causas del edema posquemadura son: aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presión hidrostática en la microcirculación, importante descenso de la presión hidrostática intersticial, relativo aumento de la presión oncótica intersticial.

Respuesta inflamatoria.

Los pacientes quemados, con o sin inhalación de humos, presentan un cuadro clínico producido por una inflamación sistémica. En la respuesta inflamatoria aguda reproducen una serie de cambios (aumento de la permea­bilidad vascular, activación y migración de los leucocitos, fagocitosis y liberación de metabolitos, etc.) que pueden ser neutralizados por la propia protección de la inflamación o bien derivar al daño tisular por la misma agresión del proceso inflamatorio. Para describir los signos y síntomas de esta situación se introdujo el término «síndrome inflamatorio sistémico» (SIRS). El SIRS incluye un rango de severidad que abarca desde la presencia de taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensión refractaria hasta, en sus formas más severas, la aparición del síndrome de disfunción multiorgánica y la muerte.

El término SIRS fue introducido en 1992 como resultado de una conferencia consenso del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos y la Asocia­ción Americana de Medicina Intensiva para describir el proceso inflamatorio sistémico, independientemente de su causa.

Los signos clínicos aparecen en pacientes con cuadros como sepsis, shock, traumas importantes, quemaduras y pancreatitis. El diagnóstico de SIRS se realiza cuando existen dos o más de estos signos clínicos: temperatura > 38 ºC o < 36 ºC, frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 < 32 mm Hg, leucocitos > 12.000/µl o < 4.000/µl.

Diferentes estudios han demostrado que la persistencia de criterios de SIRS durante más de tres días evolucionará mucho peor en pacientes quemados y traumáticos. El hecho fisiopatológico fundamental es el daño tisular que puede resultar de la lesión directa del trauma o de la lesión celular inducida por los mediadores de la isquemia-reperfusión como los radicales libres del O2. El traumatismo produce un incremento de la perfusión local y una liberación aguda de las citoquinas favorecedoras de la inflamación como son el factor de necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6. Estas citoquinas atraen monocitos y neutrófilos polimorfonucleares al área afectada, al tiempo que son estimuladas a abandonar el espacio intravascular y a dirigirse al espacio intersticial, donde segregarán enzimas proteolíticas y radicales libres de O2 que fagocitarán y digerirán bacterias y tejidos ne­cróticos con el fin de iniciar el proceso de regeneración. Si se trata de un traumatismo o de una quemadura severa, se liberará una mayor cantidad de citoquinas, lo que inducirá un SIRS. A su vez, para protegerse de una excesiva respuesta inflamatoria que le sea perjudicial, el organismo desencadenará una respuesta antiinflamatoria mediante la liberación de mediadores como la IL-10. Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede llevarnos a una situación de inmunosupresión que predisponga al paciente a infecciones oportunistas y, finalmente, a la sepsis.

Un efecto local de esta reacción es la posible afectación del tejido sano por el ataque inmunológico. Cuando esto ocurre, los mecanismos de inflamación escapan al control local, todo el organismo entra en una respuesta inflamatoria sistémica. El SIRS representa un fallo de los mecanismos de respuesta para mantener el equilibrio u homeostasis.

En la respuesta inflamatoria sistémica, y por efecto de los mediadores de la inflamación, se produce: aumento de la permeabilidad celular, fallo de la microcirculación (vasodilatción), hipermetabolismo e hipercoagulibilidad.

Estructuras de la piel y funciones

ESTRUCTURA DE LA PIEL

La piel es la cubierta externa del cuerpo humano y uno de los órganos más importantes del mismo, tanto por tamaño como por sus funciones. La piel separa al organismo del medio ambiente externo y, al mismo tiempo, permite su comunicación con él mismo. Es una envoltura completa sin problemas  de continuidad, ya que en las regiones donde se encuentran los orificios naturales del organismo, la piel se transforma paulatinamente en una mucosa.

La piel sana es una barrera contra agresiones mecánicas, químicas, tóxicos, calor, frío, radiaciones ultravioleta y microorganismos patógenos. Además, la piel es esencial para el mantenimiento del equilibrio de fluidos corporales actuando como barrera ante la posible pérdida de agua (pérdida transcutánea de agua), el mantenimiento del equilibrio térmico y la transmisión de una gran cantidad de información externa que accede al organismo por el tacto, la presión, temperatura y receptores del dolor. Una prueba de que la piel juega un papel muy importante en nuestra función de relación es que exteriorizamos nuestro estado emocional por la piel: nos sonrojamos, palidecemos, nuestro pelo se eriza y emanamos olor (feromonas).

La piel es un órgano de gran tamaño, el mayor del organismo, ya que tiene una superficie de alrededor de 2m cuadrados  (depende de la altura y peso de la persona) y un peso de 4 kg, lo que supone aproximadamente el 6% del peso corporal total.

Desde afuera hacia dentro, se distinguen tres capas de tejido, cuyo origen embriológico es totalmente distinto, perteneciendo cada capa a una capa embriológica diferente: La epidermis, la dermis o corion, el tejido subcutáneo o también denominado hipodermis.

Epidermis.

Es un epitelio plano poliestratificado y queratinizado que cubre la totalidad de la superficie corporal. Es la capa de la piel con mayor número de células y con una dinámica de recambio extraordinariamente grande. Presenta un espesor variable, con un valor medio de 0,1 mm., pudiendo alcanzar en zonas como las plantas de los pies y las palmas de las manos espesores de hasta 1 ó 2 mm. Está normalmente compuesta por cuatro capas diferentes que desde el exterior hacia el interior serían: Capa córnea (stratum corneum), capa granular (stratum granulosum), capa de células espinosas (stratum spinosum),  capa basal (stratum basale). 

 Dermis

La dermis es la estructura de soporte de la piel y le proporciona resistencia y elasticidad. Está formada básicamente de tejido conectivo fibroelástico. La matriz extracelular contiene una elevada proporción de fibras, no muy compactadas, de colágeno (>75%), elastina y reticulina. Es un tejido vascularizado que sirve de soporte y alimento a la epidermis. Constituye la mayor masa de la piel y su grosor máximo es de unos 5 mm.

Histológicamente, se divide en dos capas, que desde el exterior al interior son: La capa papilar  (stratum papillare), la capa reticular (stratum reticulare).

La capa papilar recibe ese nombre por la presencia de proyecciones hacia el interior de la epidermis, estas proyecciones se denominan papilas dérmicas y se alternan con los procesos interpapilares de la epidermis. En las papilas se encuentran las asas capilares (sistema circulatorio) que proporcionan los nutrientes a la epidermis avascular. La capa papilar también contiene numerosas terminaciones nerviosas, receptores sensoriales y vasos linfáticos. La capa reticular es más gruesa que la papilar, y recibe ese nombre por el entramado o retícula de las fibras colágenas que forman gruesos haces entrelazados con haces de fibras elásticas.Esta estructura es la que proporciona elasticidad y capacidad de adaptación a movimientos y cambios de volumen.

Células de la dermis.

Las células del tejido conectivo son escasas y comprenden los fibroblastos, macrófagos, mastocitos o células cebadas, linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y monocitos. Los fibroblastos móviles se diferencian en fibrocitos, que se enlazan mediante elongación y forman un entramado tridimensional. Los fibroblastos sintetizan y liberan los precursores del colágeno, elastina y proteoglucanos para construir la matriz extracelular.

Matriz extracelular o sustancia fundamental.

El espacio libre entre los elementos celulares y fibrosos está rellenado con un fluido gelatinoso en el que las células se pueden mover libremente. Es una sustancia amorfa compuesta principalmente por proteoglucanos (heteropolisacáridos y proteínas), antiguamente denominados mucopolisacáridos, que debido a su gran capacidad de absorción de agua, forman una materia pegajosa y gelatinosa, que no sólo sirve como elemento de unión entre el resto de elementos tanto celulares como fibrosos, sino que influencia la migración, la cementación y la diferenciación celular.

Hipodermis o tejido celular subcutaneo.

  La dermis se integra con la capa de tejido subcutáneo no teniendo un límite definido. Esta capa está formada de tejido conectivo laxo y muchas de sus fibras se fijan a las de la dermis, formando franjas de anclaje, fijando así la piel a las estructuras subyacentes (fascia, periostio o pericondrio). Si estas franjas de retención están poco desarrolladas, la piel se mueve en su sustrato formando plegamientos. Si están muy desarrolladas o son muy numerosas, como es el caso de la planta de los pies o del cuero cabelludo, la piel es casi inamovible. El espesor de la hipodermis es muy variable dependiendo de la localización, el peso corporal, el sexo o la edad. Está formada por tejido adiposo (de ahí las denominaciones de grasa subcutá- nea o panículo adiposo) que forma lobulillos separados por tabiques de tejido conectivo, continuación del conectivo de la dermis reticular y por donde discurren vasos y nervios. El tejido subcutáneo sirve de almacén de energía, además de aislante térmico y de protector mecánico frente a golpes.

Anexos de la piel (faneras)

Pelo

 Son estructuras queratinizadas situadas en casi toda la superficie de la piel (excepto palmas, plantas, labios, pezones, partes de genitales externos y extremos distales de los dedos) y que asientan en una invaginación epidérmica. Tienen dos partes claramente diferenciadas: tallo y raíz o folículos piloso. En la parte inferior de la raíz (bulbo piloso) se encuentran las células epidérmicas que dan origen al pelo y rodean a la papila dérmica que contiene capilares y nutre a las células epidérmicas. Entre estas células epidérmicas se encuentran melanocitos que dan color al cabello. En el tallo, en sección o corte transversal, se observan tres capas concéntricas: la médula del pelo, la corteza o región mayor y la cutícula. En la raíz, además de las anteriores se observan células epidérmicas que forman la vaina radicular interna y otras más periféricas que forman la vaina radicular externa. El crecimiento o ciclo vital del pelo tiene tres fases: 1. Fase de crecimiento o "anágeno" (80% cabello, entre 2-5 años); 2. Fase de transición o "catágeno" (fase corta, 14 días; detención de la mitosis); 3. Fase de reposo o "telógeno" (20% cabello, 3 meses; caída). El músculo erector del pelo se origina de la dermis adyacente al folículo piloso y tiene una dirección oblicua. Al contraerse produce elevación del vello ("carne de gallina").

Glándulas sebáceas

Son glándulas holocrinas que producen lípidos que ayudan a mantener el manto hidrolipídico de la piel. Se encuentran localizadas en toda la piel excepto en palmas y plantas. Su conductor excretor desemboca en el folículo piloso. Presentan una secreción holocrina, es decir que su secreción consiste en la excreción de todo el contenido celular.

Glándulas sudoríparas

 Son glándulas tubulares, que forman un glomérulo u ovillo en su extremo. Hay dos tipos: a) Ecrinas (o merocrinas) Tienen como función controlar la temperatura. Se encuentran localizadas en todo el cuerpo, habiendo una mayor cantidad en palmas y plantas. Son las responsables de la producción de sudor, cuya composición es: agua y sales (ClNa, amoníaco, ácido úrico, urea y ácido láctico). b) Apocrinas Tienen funciones odoríferas. Se encuentran localizadas en regiones genitales y axilas. Producen una secreción que se contamina fácilmente con bacterias y produce el olor corporal característico.

Uñas 

Tienen como funciones: protección de la región distal de los dedos, defensa y "pinza" para manejar objetos pequeños. Las uñas de las manos tienen un crecimiento máximo de 3,5 mm al mes. La lámina ungueal de forma rectangular, es la estructura más visible de las uñas. Está formada por queratina y adherida fuertemente al lecho ungueal, aproximadamente un cuarto de la uñas esta cubierta por el reborde proximal. La matriz ungueal es la parte germinativa. Aquí se encuentran células basales que se dividen continuamente.

Funciones de la piel

Protección, termorregulación, metabólica, queratógena, melanógena e inmunológica.  

Cocina en llamas

¿Qué te hace pensar este vídeo? Evitemos apagar el fuego de la cocina mediante un balde de agua.

Ejercicio, clasificación de las quemaduras

Su unidad recibe un llamado para acudir a una vecindad como apoyo para atender a víctimas de quemaduras. En el camino, el jefe de brigada de los bomberos le avisa que el fuego está siendo controlado,  que varias víctimas han sido retiradas del lugar del incendio por lo tanto necesita   dar prisa a su arribo.

A su llegada encuentra:

Victima 1

Masculino de 44 años tose y tiene sibilancias. Gran parte de su ropa se ha quemado hasta desaparecer, presenta quemaduras  de segundo grado superficial y profundo en cara y cuello, tórax y abdomen, espalda y ambos miembros inferiores. Usted nota que su respiración es espontanea pero dificultosa, FR 24 por minuto. Su frecuencia cardíaca es de 120 latidos por minuto, la presión arterial es   de 148/100mmHg, tiene una lectura del pulsioximetro de 92%.

¿Cómo reportaría y clasificaría las quemaduras de esta victima?

Clasificación de las quemaduras

Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado.

http://www.indexer.net/quemados/clasificaciones.htm

Incidencia y patrón de las quemaduras.

Las quemaduras son lesiones de los tejidos producidos por una agresión cutánea por cualquier agente de energía térmica transmitida por radiación, productos químicos, contacto eléctrico… que producen desnaturalización de las proteínas, edema y pérdida de líquido intravascular. La gravedad varia según la extensión, profundidad y localización de la lesión en la piel.

En el Sistema Nacional de Salud en su Informe semanal de casos nuevos de enfermedades, las quemaduras, en nuestro país es un padecimiento cada vez  más frecuente a la par con la industrialización y la modernidad, convirtiéndose en un problema de la Salud Pública en México.

Con respecto a la Morbilidad en el año 2003 dentro de las 20 principales causas de enfermedad ocupan el vigésimo tercero lugar con 114 840 casos y tasa de incidencia de 110.20. Para el año 2008 ocupó el vigésimo lugar con 117 435 casos y tasa de incidencia de 110.08 ambas tasas por 1000 000 habitantes. La distribución en las entidades federativas  tomando la tasa de incidencia por 1000 000 habitantes en 2008 fue la siguiente; el estado de Nuevo León ocupó el primer lugar con 195.56; el segundo lugar para el estado de Colima con 175.14; en tercer lugar Sinaloa con  172.64; cuarto lugar Chihuahua con 170.09 y el quinto lugar es para Quintana Roo con 168.65 por 100 000 habitantes. Las entidades federativas con una tasa de incidencia baja fueron; Chiapas con 35.96; México con 57.57; Tlaxcala con76.26; Tabasco con 76.28 y Oaxaca con 76.91 por 100 000 habitantes.

Una quemadura grave genera un patrón de  la lesión más devastadora que pueda sostener un ser humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta súbitamente de su medio ambiente y de su relación con el entorno, le produce sufrimiento (dolor y tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos funcionales y a deformidades severas.  Cuando este paciente regresa a su hábitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal, familiar y social que nunca podrá ser calculado y que su inserción en la sociedad y al rol productivo realmente se hace difícil y traumática.

No cabe duda que las quemaduras constituyen una de las lesiones traumáticas más graves que puede sufrir un sujeto, debido a la pérdida de piel quemada, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en su organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de curación, las secuelas funcionales y estéticas.

Por estas razones, médicas, humanísticas, psicosociales y económicas las  lesiones térmicas han de ser encaradas por un personal experto en el tratamiento de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, especializados y trabajando coherentemente en un centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la única garantía de salvar a un individuo con quemaduras graves y de regresarlo a la sociedad como un ente útil. Esto deriva a una atención inicial prehospitalaria razonada. 

federativas  tomando tasa de incidencia por 1000 000 habitantes en 2008 fue la siguiente; el estado de Nuevo León ocupó el primer lugar con 195.56; el segundo lugar

Jaqueline Zaburido

Jaqueline Zaburido sufrió quemaduras por imprudencia de un conductor.

Observen las secuelas físicas y psicológicas que implican; no dejando escapar también la afectación económica, pero sobre todo el dolor padecido por este tipo de trauma.

Quemaduras, cuestión de pobreza

Hace cinco años Vusi, que entonces tenía 13 años, sufrió quemaduras graves. Una noche se despertó envuelto en llamas: una vela se cayó durante la noche y prendió su manta, y poco después el fuego invadió toda su habitación. Las llamas le quemaron la cara, las manos y los pies.

Después de pasar muchos meses en el hospital, Vusi volvió a su hogar llevando prendas de contención elásticas de color marrón para el rostro y las manos a fin de que las cicatrices no crecieran excesivamente ni sobresalieran, como sucede a menudo.

Desde el principio, Vusi estaba muy susceptible en lo que respecta a su apariencia. En la calle y en la escuela se reían de sus prendas compresivas, que se asemejaban a una máscara, y lo comparaban con un personaje de televisión enmascarado. La prolongada estadía en el hospital y el estrés psicológico le causaron problemas en la escuela, retardando su escolarización. Pese a todas estas dificultades, Vusi se ha convertido en una persona simpática, amistosa y con una sonrisa encantadora. Le gusta mucho la música y dedica parte de su tiempo a labores de voluntariado con niños ciegos y otros discapacitados, alentándoles a que hagan más ejercicio.

La primera organización africana de ayuda a los quemados, Children of Fire, ayuda desde hace 12 años a los niños que han sufrido quemaduras graves, de modo que puedan someterse a intervenciones quirúrgicas complejas y recibir tratamiento y educación. Actualmente esta organización también se dedica a los problemas de seguridad en la comunidad, informa a las personas en riesgo acerca de cómo prevenir las quemaduras por fuego y les enseña a prestar primeros auxilios y a combatir los incendios. También ayuda a los inventores de cocinas y estufas de queroseno o de biocarburante a divulgar más sus inventos, e igualmente promociona el uso de candeleros más seguros.

En junio del 2007, 15 adolescentes que habían sobrevivido tras sufrir quemaduras, junto a otros jóvenes voluntarios, subieron al Kilimanjaro en una campaña para concientizar respecto a las quemaduras y los medios para prevenirlas, así como para promover la tolerancia hacia las personas discapacitadas y desfiguradas. Vusi fue uno de los que subieron hasta más de cinco mil metros y otros 12 llegaron a la cumbre.
Esta historia se repite con frecuencia en México y de me deja entrever que las quemaduras son también una cuestión de pobreza social y económica que deja grandes secuelas físicas, estéticas, fisiológicas y psicológicas.

¿Qué opinas?

Informe mundial sobre prevención de las lesiones

 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77761/1/9789275316566_spa.pdf

Consultado: 24/03/2015

Bibliografia

Incidencia y patrón de las quemaduras
Rangel H. «Visión integral del manejo médico de las quemaduras»  México, 2008,  Intersistemas.

Orozco María de Jesús, Tendencia de mortalidad por quemaduras en México, Gaceta medica 2012, Universidad de guadalajara, México.
http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n4/GMM_148_2012_4_349-357.pdf  Fecha de consulta: Febrero 2015.

Clasificación de las quemaduras
Guía básica para el tratamiento del paciente quemadohttp://www.indexer.net/quemados/clasificaciones.htm recuperado 03/04/2015.

Anatomía de la piel y funciones
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Fisiopatología de las quemaduras
Palao R. Quemados valoración y criterios de actuación, 2009, España, Marge médica books.

Quemaduras por inhalación
Riaño M. Lesiones por inhalación, Facultad 10 de octubre. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/072_-_lesiones_por_inhalaci%D3n.pdf , recuperado 03/04/2015.

Quemaduras por sustancias químicas
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Lesiones por corriente eléctrica
Aguilar J. Lesiones por corriente eléctrica, Malaga España.
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García A. Lesiones producidas por electricidad http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/patologia/Apoyo/Cap%208%20Lesiones%20por%20electricidad.pdf : recuperado 03/04/2015.

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