Atención inicial de las quemaduras

La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar, su prioridad será identificar a las víctimas, así como garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda procederse a la atención sanitaria por parte del personal desplazado. De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales. En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada, evitando, de este modo, una lesión mayor; así como todos los anillos, relojes, joyería y cinturones, ya que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.

A nivel local, actuaremos enfriando la zona quemada con lo que dispongamos en el momento; puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles. El rápido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente podría provocar hipotermia con fibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoy en día, los servicios de emergencia utilicen, preferentemente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos utilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel o provocar hipotermia.

En caso de que el mecanismo sea un agente químico, además de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigación con agua de forma continua sobre el área afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes contra los agentes químicos debido a la generación de calor, lo cual puede generar un mayor daño tisular. Sólo está indicado, en caso de disponer, el uso de productos anfóteros como Diphoterine®. Si nos hallamos ante una víctima por corriente eléctrica, debemos desconectar dicha corriente para retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algún material que no sea conductor con el objetivo mencionado de separarla de la fuente. 

Con el fin de sistematizar, dividiremos la atención médica inicial del quemado en: valoración primaria y valoración secundaria.

La valoración médica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que puede haber causado también otro tipo de lesiones tan importantes o más, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuación pasa por identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicación del llamado ABC de la reanimación, asegurando una vía aérea permeable y garantizando una adecuada función ventilatoria y cardiocirculatoria. La exposición a gases calientes y humo procedente de la combustión de diferentes materiales puede dañar el tracto respiratorio. Esto podría derivar en la formación de un edema que llegara a obstruir la vía aérea. Inicialmente, se debe administrar oxígeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucción de las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectación

de las mismas por humo o gases, se debe monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio. La intubación endotraqueal se debe hacer antes de que el edema oblitere la vía aérea.

Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de la frecuencia respiratoria, quemaduras torácicas circunferenciales de espesor total son algunos de los síntomas que nos harán sospechar que hay afectación de la vía aérea. 

La presión arterial no es el mejor método para monitorizar un paciente con quemaduras extensas debido a los cambios fisiopatológicos que acompañan estas lesiones. El control del pulso nos puede ayudar más en la monitorización de la resucitación hídrica. Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosión o accidente de tráfico, hemos de tener presente la posibilidad de lesiones a nivel de la médula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilización cervical y a la estabilización de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades.

En la valoración médica secundaria, una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rápida anamnesis y una exploración física más pormenorizada para acabar de identificar el resto de traumatismos y de patologías de base asociadas. Se colocará una vía endovenosa por la cual se administrarán líquidos, preferentemente Ringer Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto y 250 ml/hora en niños de cinco años en adelante; en menores de esta edad no se recomiendan vías endovenosas. Esta vía también nos permitirá la administración de analgésicos a dosis suficientes para controlar el dolor. Se evitará la administración vía intramuscular o subcutánea por la impredecible absorción. Asimismo, evitaremos administrar antibióticos. Es entonces cuando debemos valorar las quemaduras (localización, profundidad y extensión) y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su traslado con garantías.

A nivel local, sólo se requerirá proteger las heridas del entorno con un vendaje o sábana térmica. Hoy en día, los hidrogeles cumplen, perfectamente, esta función; además, proporcionan enfriamiento de la herida, alivio del dolor, así como una reducción de la pérdida de calor durante el transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apósitos que, posteriormente, puedan dificultar la valoración de las quemaduras.

Además de la extensión, localización y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se está versado en el tema) debemos valorar otros factores pronóstico como son: la edad del paciente, las áreas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base, la presencia de traumatismos asociados y, por su puesto, la causa de la quemadura.

Cuando existen múltiples víctimas, el caos puede dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage o de selección, con el fin de optimizar recursos y poder asegurar a cada lesionado el tratamiento más adecuado.