Quemaduras por inhalación

Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Un tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan lesión por inhalación. Esta incrementa hasta un 20% la mortalidad de los quemados, siendo un factor pronóstico de tanto o mayor peso como la edad o extensión de la quemadura. La lesión por inhalación se asocia además a una importante morbilidad, constituyendo el principal motivo de ventilación mecánica el paciente quemado.

Es esencial considerar la lesión por inhalación en cualquier víctima rescatada de un incendio, particularmente si hay alteración del nivel de conciencia o presenta quemaduras faciales.

Los datos que deben hacernos sospechar lesión por inhalación son: 1- Historia clínica con evidencia de exposición: entorno cerrado, atrapamiento, pérdida de conciencia, conocimiento de los combustibles o tóxicos presentes; 2-Signos y síntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, expectoración de cilindros bronquiales, dificultad respiratoria (la mayoría de estos signos son tardíos, pudiendo tardar horas en

aparecer); 3-Quemaduras cervico-faciales (ausentes en más de un 20% de pacientes con lesión por inhalación) u orofaríngeas, vibrisas chamuscadas, irritación conjuntival; quemaduras cutáneas muy extensas; y 4- Esputos carbonáceos, los cuales están presentes en más de un tercio de pacientes con lesión por inhalación, pudiendo persistir hasta 2 semanas.

Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronología y mecanismos fisiopatológicos. Así, podemos encontrar, lesión térmica de la vía aérea, lesión química pulmonar por tóxicos inhalados, restricción pulmonar por disminución de la distensibilidad de la pared torácica secundaria a la quemadura, toxicidad sistémica por la inhalación de tóxicos liberados durante la combustión, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. 

La lesión térmica de la vía aérea produce inflamación y edema en cara, orofaringe y laringe (especialmente en cuerdas vocales), induciendo laringoespasmo e incrementando la producción de secreciones. Estas lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas, y pueden ser asintomáticas hasta generar un estrechamiento crítico de la vía aérea. La asociación con quemaduras en cara-cuello y con reposición agresiva de fluidos por quemaduras extensas en otras áreas favorece la formación de edema y distorsiona la anatomía de la zona, incrementando notablemente el riesgo de obstrucción de la vía aérea que se produce hasta en un 30% de los pacientes. La inhalación de gases tóxicos hidrosolubles también favorece el edema en vías altas. La insuficiencia respiratoria como consecuencia de la inhalación de humo, gases tóxicos y calor es la principal causa de mortalidad en las víctimas de incendio afectando a más de un 50% de los mismos.

Mecanismos de la lesión respiratoria

Los mecanismos intrínsecos que producen la lesión respiratoria son: 1. Asfixiantes físicos 2. Asfixiantes químicos 3. Gases irritantes 4. Inhalación de humo El aire inspirado en un incendio posee un contenido de oxígeno bajo porque éste se consume durante la combustión. La exposición del paciente a este ambiente hipóxico puede provocar disfunciones orgánicas graves al nivel de cerebro y miocardio. El consumo de oxígeno ambiental se asocia a la producción de CO, el cual por su preferencia con la hemoglobina se fija a la misma (200 veces más fácil que el oxígeno). Si la exposición se prolonga el CO puede saturar las células y fijarse al sistema citocromo-oxidasa, produciendo alteraciones mitocondriales muy serias y bloqueando la respiración celular. La termodesintegración de productos naturales pero sobre todo los sintéticos producen gases tóxicos, a menudo letales para la vida. Estos mecanismos actúan de forma conjunta, frecuentemente dos, tres o más, lo que hace que la lesión resultante sea grave y compleja, dependiendo esto del tiempo de exposición a cada uno de ellos y el estado premórbido del paciente. A pesar de la conjunción de estos factores iremos pormenorizando cada uno de ellos para la mejor comprensión de sus mecanismos de acción.

1. Asfixiantes físicos: Son aquellos gases que enrarecen el ambiente al producirse la combustión inicial, como son el dióxido de carbono, nitrógeno, metano, etano, 6 etc. Estos gases desplazan el oxígeno ambiental, lo que agrava la situación hipóxica por el consumo de oxígeno en sí, debido a la combustión. 2. Asfixiantes químicos: Se reconocen fundamentalmente tres de ellos: el monóxido de carbono, el ácido cianhídrico, el que a menudo coexiste con el envenenamiento por monóxido de carbono y por último el ácido sulfhídrico, el cual puede producir tanto lesiones locales en el tractus respiratorio, como lesiones sistémicas al difundirse. Los asfixiantes químicos combinan en sí dos efectos letales para el individuo, la hipoxia grave, por la competitividad del monóxido de carbono y verdaderos envenenamiento por cianuro, lo que hace aún más grave sus consecuencias. 3. Gases irritantes: Este grupo lo constituyen una serie de gases patógenos que al igual que los factores anteriores, lesionan localmente las mucosas expuestas a ellos. La aparición de los mismos depende de la fuente que combustiona y que se libera en el propio incendio. En este grupo se reconocen: el cloro, el amoníaco, el fosfógeno, dióxido de nitrógeno, el ozono, etc. ; que en dependencia de su hidrosolubilidad pueden producir desde irritación ocular y de la vía respiratoria alta, hasta broncoespasmo y edema agudo del pulmón no cardiogénico. 4. Inhalación de humo: Es frecuente en víctimas de incendio donde combustión en derivados del plástico en cualquiera de sus formas o también en accidentes automovilísticos complejos. La inhalación de humo, a menudo se asocia tanto con el envenenamiento por monóxido de carbono, como por la injuria que produce el ácido cianhídrico; lo que puede traer un cuadro tan grave que si no se rescata rápidamente la víctima, puede morir en el propio escenario del accidente. La inhalación de humo produce daño directo sobre las vías respiratorias por la inhalación de partículas calientes que en dependencia de su tamaño, lesionarán cada vez más profundamente este órgano. Se reconoce también la inhalación de ácidos volátiles que al enfriarse, producen verdaderas lesiones directas sobre la mucosa bronquial, pérdida de la función ciliar y arrastramiento de la sustancia surfactante.

Atención prehospitalaria.

Comprende desde la protección del personal que va a participar en el rescate de la víctima, incluido el personal sanitario, hasta el traslado definitivo del paciente al hospital. En esta etapa se distinguen por su importancia los siguientes pasos: Retirar a la víctima de la fuente tóxica y apagar tejidos que puedan estar combustionando todavía. Garantizar la permeabilidad de la vía aérea. Comenzar a administrar oxígeno al 100% con mascarilla y reservorio, si fuera necesario realizar entubación endotraqueal, reanimación cardiopulmonar si el estado del paciente lo exige, identificar el tóxico, traslado inmediato al hospital.